Sin asumir que la Salud es un derecho y administrando los recursos para que llegue más dinero del Fisco a las clínicas privadas que a los hospitales públicos, el Estado ha contribuido al desmantelamiento del sistema de Salud Pública. Así lo afirman los investigadores Goyenechea y Sinclaire que en esta segunda columna sostienen que la injusta distribución de los recursos del Estado es la razón de que el sistema público no logre atender las demandas de la población. Dicho de otro modo, los privados no nos parecerían tan eficientes y modernos ni tendrían grandes utilidades sin las trasferencias fiscales que reciben.

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Durante los últimos 25 años, los sucesivos gobiernos han favorecido la expansión del sistema de salud privado. Las principales reformas impulsadas para corregir sus inequitativos resultados (como el plan de Garantías Explícitas en Salud y GES del gobierno de Ricardo Lagos), no apuntaron a modificar el corazón del sistema (Ver columna anterior). Por ello los cambios que requerían no se produjeron y, peor aún, los traspasos de dineros públicos hacia la salud privada aumentaron haciendo que ésta acelerara su ritmo de crecimiento. De hecho, tras las reformas del gobierno de Lagos, las clínicas crecieron en un 20% en capacidad (entre 2005 y 2011).

Paralelamente, el sistema público fue progresivamente asfixiado por un aumento insuficiente de la inversión. En 1987 el gasto público de salud era equivalente al 2% del PIB y este año llegará al 3,5%. Sin embargo, un país del tamaño del nuestro debería tener un gasto de al menos un 6% del PIB, según recomienda la Organización Mundial de la Salud (OMS).

Un principio central que ordena la política de salud en Chile y que sirve para justificar el trato que recibe la Salud Pública es el paradigma de la focalización. Este principio implica que las políticas públicas son diseñadas para grupos específicos de la población que se encuentran en alguna “situación de carencia” y, por tanto, requieren de la asistencia del Estado. Este enfoque terminó por liquidar la concepción de la universalidad en los derechos, dado que todo derecho es tal en tanto es igual para todos.

El sistema llegó al extremo de focalizar los recursos en algunas enfermedades. El GES, por ejemplo, cubre sólo algunas patologías y sólo en ciertos tramos de edad, generando un problema de exclusión tanto en la cobertura como también de grupos que no tienen los “requisitos técnicos” para ser beneficiarios.

El principio de la focalización ha ido de la mano de una serie de prácticas administrativas que han perjudicado el manejo económico del sector público, haciéndolo cada vez más incapaz de cumplir con la demandas de salud de la población que exigen mayor acceso. Es necesario remarcar que esa incapacidad se usa luego como argumento para sostener que la Salud Pública es ineficiente y para justificar millonarios traspasos de recursos a los privados. Ese argumento contrasta, sin embargo, con los hechos.

Así lo constató la OCDE en un informe de 2008 en el que analizó  cuán “efectivo” era el gasto público en Salud. Concluyó que: “(…) La proporción de trabajadores de la Salud (médicos y enfermeras) y camas de hospital para la población son muy inferiores a la media de la OCDE. Sin embargo, los resultados (esto es, esperanza de vida, mortalidad infantil, tasas de inmunización) son comparables al promedio de los países OCDE. El sistema de atención de Salud chileno se las arregla para conseguir resultados relativamente buenos usando comparativamente menos recursos”.

Un área que ha sido particularmente dañada son los hospitales públicos. Durante la dictadura la inversión en ellos fue prácticamente cero. Con la Concertación hubo mayor inversión, pero fue insuficiente: entre 1999 y el 2009 la capacidad hospitalaria del sistema público (medida en camas) se redujo en 12%. Por otra parte, la deuda hospitalaria no ha parado de crecer a pesar de que cada año se cancelen grandes sumas. En abril del 2013 ésta superó los $ 103.948 millones.

Un factor que influye en esa deuda y en el funcionamiento de la red de Salud son los aranceles que paga Fonasa a los hospitales públicos. Estos montos se actualizan según el IPC, pero no reflejan los costos reales que tienen los hospitales. Según un estudio de la Universidad Católica estos aranceles son insuficientes para cubrir los costos de las prestaciones.

Un ejemplo: Fonasa paga un día cama en Unidad de Tratamiento Intensivo  a un “precio” de $126 mil. Sin embargo, el costo promedio es de $300 mil. Esto deteriora la red pública y genera incentivos para que los hospitales ofrezcan aquellas prestaciones mejor pagadas (GES) en detrimento del resto (no GES).

Sin embargo, Fonasa actúa distinto cuando compra centralizadamente “días camas” en las clínicas privadas. A la Clínica Las Condes le paga por un día cama básico $ 827 mil, mientras que a un hospital público solo le paga $60 mil. Durante 2012 el gasto por esta vía fue de  $19.521 millones, cifra que perfectamente podría haber sido utilizada en ampliar la oferta de camas públicas cuyo déficit histórico era de 3.000 camas en 2010.

Para hacer frente a la falta de camas, el gobierno de  Ricardo Lagos inició una política de concesiones hospitalarias a través de la cual se adjudicaron dos hospitales –uno en La Florida y otro en Maipú- a un consorcio español.  La solución no puede calificarse de conveniente para el Fisco chileno. El Estado deberá pagar aproximadamente U$600 millones por dos hospitales que cuestan menos de U$300, es decir, hay más de U$300 millones que quedan como ganancia para el concesionario.  Esta utilidad se genera fundamentalmente por dos mecanismos: el subsidio fijo a la construcción y el subsidio fijo a la operación.

Otros países que han aplicado este sistema no han tenido buenos resultados en la calidad de la asistencia. Así ocurrió en Inglaterra, cuyo programa de concesiones hospitalarias ha sido examinado por especialistas durante 17 años. Allí se produjo una reducción del personal y un aumentó la productividad clínica a costa de bajar el número de camas y el tiempo de estadía; la generación de altas más precoces causó un aumento en la tasa de re-hospitalización. (Ver antecedentes del caso inglés en: “Una revisión crítica de tres dimensiones de concesiones en salud: riesgo, calidad y efectos fiscales”). Es probable que un sistema como el chileno, centrado en el lucro de los proveedores, caiga en las mismas estrategias y a la larga provoque los mismos resultados.

En el gobierno de Michelle Bachelet se detuvo esta perniciosa política, sin embargo, durante la administración de Sebastián Piñera se volvió a impulsar con una agenda que incluye 11 hospitales concesionados. Esto implicará que el Fisco deberá desembolsar más de $US 2.200 millones que irán directamente a las utilidades de los privados en el periodo de la concesión, que según los actuales contratos es de 15 años.

SUBSIDIO A LA DEMANDA

Un mecanismo que traspasa grandes cantidades de recursos públicos al sistema privado es la Modalidad de Libre Elección (MLE). Creada en 1985 y potenciada durante los gobierno de la Concertación, la MLE permite a los usuarios de Fonasa atenderse en la red de clínicas privadas. La MLE encuentra su justificación en que el sistema de hospitales públicos no tiene capacidad para absorber toda la demanda. Por otra parte, se considera positivo generar una competencia ente los prestadores privados y los hospitales públicos, que atienden usando la Modalidad Atención Institucional (MAI).

Tal como se vio en el caso de la compra de “días-cama”, Fonasa paga distinto al hospital público que a la clínica privada cuando sus usuarios los eligen.

Por ejemplo, en la “consulta médica de especialidades”, a los privados (MLE) se les paga $11.730 de los cuales $6.770 lo paga Fonasa y $4.690 es copago del paciente. La misma consulta en un hospital público (MAI) se paga a $4.950, monto que paga Fonasa al hospital y donde no existe copago a excepción de los afiliados de los tramos C y D, que tiene un copago de $500 y $990 pesos respectivamente.

Esto muestra que el Estado termina discriminando a sus propios hospitales y favoreciendo al sector privado que recibe mejores precios por la misma actividad. Las clínicas, además, se benefician de copagos que son regresivos, dado que no se fijan en función del nivel de ingreso de los pacientes. Por ello, un afiliado a Fonasa que tenga un sueldo bajo tendrá que pagar lo mismo que un gerente.

Debido a lo anterior, la MLE, que se presenta como una forma de garantizar la libertad de elección de los usuarios de Fonasa, termina generando un círculo vicioso en el que se le entregan menos recursos al sistema público y luego se lo hace competir con un sistema privado que recibe más ingresos. Como pasa en la educación municipal, víctima de la misma lógica, la salud pública se va deteriorando progresivamente y en ella quedan sólo aquellos usuarios que no pueden atenderse en otro lado.

Todos los mecanismos descritos hacen que una parte importante del gasto público en Salud -que como hemos dicho es insuficiente de acuerdo a los estándares de la ODCE-  termine siendo usado en compras y subsidios a la demanda en clínicas y prestadores privados.  En 2013 la cifra de traspasos al sector privado  alcanzará a U$1.187 millones. (Ver gráfico)

Grafico: Traspaso de recursos fiscales a clínicas privadas (2005-2012)

El principal problema de estas transferencias de recursos es que el Fisco termina pagando sobreprecios respecto a los costos reales. Estos sobreprecios se transforman en las utilidades de los que lucran con el sistema.

El costo oportunidad de esos recursos -es decir, lo que podríamos hacer con ellos- es gigantesco. A modo de ejemplo con los US$1.187 millones que el Estado entregará este año a las clínicas se podrían haber contratado unos 32 mil nuevos profesionales para la red pública, solucionando el problema de falta de recursos humanos. Este monto equivale también a financiar la construcción de cuatro hospitales de alta complejidad, o cerca de 400 nuevos consultorios de atención primaria.

El desmantelamiento de la Salud Pública en Chile, que se ha descrito en sus partes medulares, no ha sido enfrentado y seguirá agudizándose hasta generar una crisis del sistema sanitario en Chile.  Tenemos un deber ético de fortalecer la red pública de salud y terminar con las políticas que han llevado a nuestro sistema de Salud a ser uno de los más segregados y desiguales del mundo.

(*) Directores de Fundación Creando Salud