Las Isapres acaban de cumplir con el rito anual de reajustar el precio base que impondrán a sus afiliados. Masvida y Ferrosalud no reajustarán los planes. El resto lo hará 1,9% en promedio, por debajo del IPC de la Salud, índice calculado por la Superintendencia de Salud. Las falencias de ese IPC implican un doble reajuste, afirma el abogado Barría, quien desmenuza y detalla en esta columna cada uno de los errores y vacíos legales, además de privilegios, de los que gozan las instituciones de salud privada en Chile que hace pocos días anunciaron ganancias históricas de más de $80 mil millones en 2012.

Las Isapres acaban de cumplir con el rito anual que les “exige” [1] la ley: anunciar el reajuste del precio base que impondrán a sus afiliados por un año. Masvida y Ferrosalud no reajustarán los planes. El resto de las cuatro Isapres abiertas reajustará en promedio 1,9%, lo que está por debajo del IPC de la Salud, índice calculado por la Superintendencia de Salud. Las falencias de ese IPC implican un doble reajuste, como se analiza más adelante.

Como siempre, el debate de los “expertos” [2] se centrará en aspectos adjetivos y baladíes, como el monto del alza. Muchos se felicitarán porque el reajuste no sobrepasó el IPC de 2,47%, pocos se acordarán que hace menos de un mes, la propia Asociación de Isapres anunciaba ganancias históricas de más de 80 mil millones de pesos en 2012.

Este “debate” [3] ni siquiera mencionará los siguientes aspectos realmente de fondo, que hacen cuestionable este sistema de reajuste:

1)  Si es imprescindible que las Isapres reajusten anualmente el precio base de los planes. ¿No podría ser cada tres ó cinco años? ¿No podrían rebajar precios ante esas utilidades espectaculares?;

2)  A pesar de sus falencias, el IPC de la Salud, de la Superintendencia del ramo -2,15%, para 2012, y 2,47%, para 2013- demuestra el grave abuso de los reajustes anuales, entre 30% y 100%, aplicados entre 1990 y 2000, 8% en 2008 y 6% en 2011. Ellos han provocado ganancias excesivas extraídas del bolsillo de los afiliados, quienes parecen haber sido los financistas de su expansión en el extranjero iniciada hace dos décadas;

3) Si es legítimo y constitucional que las Isapres -con afiliados cautivos y en un mercado cerrado a nuevos competidores- fijen el monto de sus reajustes. ¿No podría ser una entidad independiente la que aplicara un sistema serio, objetivo e independiente?;

4) Si es que resulta lógico y justo que el reajuste anual actúe como mecanismo de selección de riesgos, que empuja fuera del sistema a afiliados viejos y costosos, para que las Isapres renueven su “cartera” [4] con afiliados sanos y jóvenes;

5) Si, siendo el contrato de salud previsional un instituto de la seguridad social -como lo han resuelto reiteradamente la Corte Suprema y el Tribunal Constitucional-, ¿resulta aceptable la desprotección y desigualdad tan extrema para afiliados y beneficiarios?

Ante estos temas, centrar el debate en el monto de los reajustes oculta lo principal: que las Isapres estén dotadas de una facultad unilateral de reajuste anual, inconcebible en un contrato de salud previsional para contribuir al financiamiento de los gastos de salud de las personas más vulnerables -los enfermos-, y que se ha prestado para gravísimos abusos por más de 30 años.

Por ejemplo, entre 1990 y 2000, con reajustes anuales de entre 30% y 100%, el precio de muchos planes se triplicó o cuadruplicó en pocos años. Algunos afiliados pudieron resistirlo, pero otros migraron para siempre a Fonasa, quedando en nada su derecho constitucional a elegir el sistema de salud, privado o público (inciso final del N° 9 del artículo 19 de la Constitución).

Las Isapres obtuvieron ganancias excesivas por este aumento de precios y salida forzada de afiliados viejos y costosos. Fue la época de oro de las Isapres, de expansión a otros países, como Colombia y Perú. Fue la época de los viajes a Rusia, Rumania y otros países europeos o asiáticos, de delegaciones conjuntas de directivos de Isapres y de la Superintendencia de Isapres para hablar de los beneficios del modelo. Nadie imaginaba entonces que pocos años más tarde se iniciaría una rebelión de los afiliados en contra de los abusos, mediante la masificación de los recursos de protección ante las Cortes de Apelaciones del país y cuestionamiento ante el Tribunal Constitucional de la legitimidad de las normas que los permitían.

LA IMPOSICION DE LOS REAJUSTES ANUALES

Los reajustes son una imposición, porque los afiliados no pueden discutirlos o negociarlos con las Isapres. Estas empresas son las únicas en Chile que gozan del privilegio de imponer el precio a sus afiliados, con dos ventajas adicionales:

1) Operar en un mercado monopólico en que las barreras de entrada han impedido el surgimiento en los últimos 20 años de alguna Isapre nueva, de modo que no puede hablarse de competencia;

2) Tener una “clientela” cautiva porque por ley, toda persona debe destinar un 7% de toda remuneración o pensión a Fonasa o a una Isapre (en cuyo caso el porcentaje puede ser superior). ¿Podrían abusar las Isapres en materia de precios si la ley permitiera destinar el 7% de salud a cualquier entidad, como una compañía de seguros chilena o extranjera?

En esta realidad, las Isapres son entidades privilegiadas frente a otros agentes económicos sin clientela asegurada y frente a sus afiliados, a quienes pueden imponerles los precios. Esta falla estructural implica la desigualdad permanente de sus afiliados.

LA AUTOREGULACION DE PRECIOS POR LAS ISAPRES

Por largos años ha operado la autoregulación de precios de las Isapres. Entidades que persiguen el lucro han sido dotadas por la ley de los medios para conseguirlo.

La Ley de Isapres creó un contrato de salud previsional desequilibrado y desigual en perjuicio de la parte débil y vulnerable -el afiliado y sus beneficiarios-, a la cual el Estado debió proteger. Por una parte, está la Isapre, empresa comercial, organizada en pos del lucro; y, por la otra, el afiliado que busca la mayor cobertura para los gastos de salud de sus beneficiarios.

En sí la persecución del lucro no es ilegítima. Lo es en este caso, pues la ley concentró en la Isapre todos los medios para acrecentar el lucro, dejando indemne y desprotegido al afiliado. Ello explica altísimas utilidades, publicadas siempre con verdadero escándalo por la prensa.

En este esquema, las Isapres -partes interesadas en el lucro- son jueces mediante facultades unilaterales para aumentar ingresos y disminuir costos. Se concentran en una misma mano fines y medios en pos del lucro. Así, por ejemplo:

a) Las Isapres pueden aumentar sus ingresos todos los años, aplicando discrecionales reajustes a los precios bases y, cada tres años, reajustes a las Garantías Explícitas en Salud (GES);

b) Las Isapres pueden disminuir gastos. Pueden deshacerse de beneficiarios costosos, viejos y enfermos, quienes, ante incesantes, obsesivos y despiadados reajustes anuales y/o trienales, migran forzados a Fonasa. Han “gozado” de la Isapre cuando menos la necesitaban y la pierden cuando la requieren desesperadamente;

c) También las Isapres ahorran costos, resolviendo por sí y ante sí en materia de licencias médicas, rechazándolas o acortándolas, generalmente, sin hacer examinar al paciente, ni pedir informe al médico tratante; y

d) Finalmente, las Isapres tienen facultad unilateral para terminar el contrato de los afiliados.

Por si lo anterior fuera poco, han surgido mecanismos para burlar la prohibición legal de integración vertical, o sea la prohibición para que las Isapres sean dueñas de prestadores de salud. Se ha hecho sobre la base de la triangulación, o sea, no es la Isapre la que es dueña del prestador (clínica, ambulancias, servicios domiciliarios, etc.), sino que el holding o consorcio dueño de la Isapre, es dueño del prestador. Una misma cabeza adopta decisiones médicas, con criterio de ahorro de gastos, en perjuicio de pacientes de gravísima enfermedades.

Públicamente, al menos, no se sabe que la Superintendencia de Salud haya intervenido en este tema. Algunos de los innumerables abusos han sido enfrentados mediante recursos de protección. Por fortuna, algunos parlamentarios han detectado este verdadero fraude a la ley y proponen modificarla con el fin de que la prohibición de integración vertical sea amplia, vale decir no solamente prohibir que la Isapre sea dueña o participe en la propiedad de prestadores, sino que se prohíba que integre un consorcio o holding que sea el propietario (el proyecto de reforma de la Ley de Isapres del gobierno, en actual tramitación ante el Senado, no considera este grave problema).

La autoregulación ha sido un gran beneficio para las Isapres, en perjuicio de sus beneficiarios. Como reza la expresión popular, “el gato ha quedado al cuidado de la carnicería”.

Esta situación es contraria al bien común, porque las Isapres no transan bienes y servicios prescindibles o suntuarios, sino financian los gastos de salud de las personas más vulnerables: niños, viejos y enfermos. Este es el campo de la seguridad social, no de los seguros privados, como lo ha establecido reiteradamente el Tribunal Constitucional y la Corte Suprema.

LA SELECCIÓN DE RIESGOS POR EL AUMENTO DE PRECIOS

El alza del precio base se realiza en virtud del inciso 3° del artículo 38 de la Ley 18.933 (artículo 197, inciso 3° en el texto refundido de la ley, contenido en el DFL 1, de Salud, de 2005). Se trata de una norma ilegitima, abusiva y contraria al bien común que el Estado debe promover, de acuerdo al inciso 3° del artículo 1° de la Constitución, ya que consagra puros beneficios para la Isapre y ninguno para el afiliado, con lo cual viola el derecho constitucional a la igualdad ante la ley y a no ser discriminado (N° 2 del artículo 19).

En efecto, frente a un reajuste anual del precio base, el afiliado tiene solamente tres opciones, todas perjudiciales para sus derechos y convenientes sólo para los intereses comerciales de la Isapre.

Primera opción: Aceptar expresa o tácitamente el alza (si nada dice, según el inciso 3° del artículo 38, se entenderá que la acepta). El lucro de la Isapre prevalecerá porque dará los mismos beneficios y coberturas por un precio mayor, incrementando sus ingresos y utilidades, a costa del patrimonio del afiliado;

Segunda opción: Aceptar el plan alternativo ofrecido, de similar precio base que el vigente, pero con menores coberturas y beneficios. Es un reajuste disfrazado (con el mismo dinero, el cotizante recibiría menos coberturas y beneficios). Vuelve a ganar solamente la Isapre y perder el afiliado;

Tercera opción: Si no acepta un plan alternativo (menos coberturas por el mismo dinero), por obra y gracia de la ley, deberá desafiliarse, para júbilo de la Isapre, que se desembarazará de un afiliado antiguo, pudiendo “renovar su cartera” con afiliados jóvenes, sanos y sin hijos.

La norma que permite esto, es ilegítima e inconstitucional por privilegiar a la Isapre, dejando en nada la igualdad ante la ley y la igualdad contractual. En efecto, es discriminatorio y contrario al bien común, que en el contrato de salud previsional, la Isapre, parte que persigue el lucro, tenga la facultad anual unilateral de reajustar el precio base, para incrementar su lucro.

Esta norma ha sido cuestionada en tres ocasiones ante el Tribunal Constitucional. En dos casos anteriores no prosperó esa impugnación por un empate de los ministros (5 a 5) y actualmente está pendiente el alegato de un tercer requerimiento de inaplicabilidad presentado por una afiliada gravemente enferma.

EL DOBLE REAJUSTE DEL IPC DE SALUD DE LA SUPERINTENDENCIA

Todos los precios de los planes de salud se encuentran fijados en Unidades de Fomento (UF), por lo cual se reajustan diariamente, de acuerdo al Índice de Precios al Consumidor (IPC) del Instituto Nacional de Estadísticas (INE). Este índice contiene en su división 6ª (de 12) el alza del costo de salud, considerando los 35 bienes y servicios en salud más preponderantes en la canasta familiar.

Ahora la Superintendencia de Salud ha elaborado un IPC de la Salud, sobre la base de un informe del INE denominado “Indicadores Referenciales del Costo de las Isapres”.

Debe considerarse que este IPC de la Salud es metodológicamente sesgado porque no considera las siguientes características especiales del sector:

1) La integración vertical que incide en que el mismo holding propietario de las Isapres es el que fija los precios que le cobran los prestadores a las primeras;

2) El copago que los afiliados deben hacer en cualquier prestación y que es imposible de determinar porque es un porcentaje del Arancel Isapre de cada prestación. Siendo los aranceles distintos de una Isapre a otra, no puede calcularse en forma uniforme el copago.

3) El crecimiento de los planes cerrados o con prestadores preferentes, que implican menor aumento del costo de las prestaciones, congelamiento o baja de precios por la presión del alto número de atenciones, sin considerar la integración vertical misma. ¿Qué porcentaje de incidencia han tenido en el cálculo del IPC de la Salud los prestadores cerrados o los en libre elección? ¿Ese porcentaje representa o no la realidad?

4) ¿Se ha descontado del IPC de la Salud el aumento de ingresos de las Isapres por aumento de cotizantes o reajuste de remuneraciones y pensiones?, ¿o se considera solo lo que conviene a las Isapres (aumentos de costos), pero no aumento de ingresos?;

5) ¿Se ha descontado del IPC de la Salud el reajuste para los planes de la variación de la UF, que recoge el aumento del costo de la Salud del IPC general?

Por ello, aplicar el IPC de la Superintendencia implica un doble reajuste en perjuicio de los cotizantes. Solamente podría aplicarse un IPC de la Salud si el precio de los planes se fijara en pesos. Si se les mantiene en UF, el IPC de la Salud implicaría un doble reajuste.

La aplicación de un IPC de Salud con estas distorsiones puede llevar a otras situaciones injustas, como por ejemplo que a un afiliado que se atiende solo en un prestador cerrado con reajuste cero de precios, se le reajuste el plan sobre la base de un IPC de Salud que mayoritariamente recoja el aumento de precios de las clínicas más caras, que no están a su alcance y jamás utiliza. Aquí ocurriría la misma distorsión que refleja el IPC de los pobres, el cual calcula la variación de precios de una canasta a la cual efectivamente acceden las personas de menores recursos.

IPC DE SUPERINTENDENCIA CARECE DE VALOR LEGAL

Aparte de las graves falencias metodológicas reseñadas en el apartado anterior, el IPC de la Salud de la Superintendencia carece de valor legal.

En efecto, de acuerdo al artículo 1° de la Ley 17.374 (DO de 10.12.1970), el INE es un organismo técnico e independiente encargado de las estadísticas y censos oficiales de la República. Debido a ese carácter, la letra e) del artículo 2° otorga al INE la competencia exclusiva para “visar, dándole carácter oficial, a los datos estadísticos que recopilen los organismos fiscales, semi-fiscales y empresas del Estado”. Hasta donde se sabe, el INE no ha visado y dado carácter oficial al IPC de la Salud de la Superintendencia.

Tan clara es esta competencia exclusiva del INE en materia estadística, que el proyecto de reforma a la Ley de Isapres, actualmente en el Senado, propone la realización por primera vez de un “IPC de la Salud”, calculado por el INE, en su carácter de entidad técnica, independiente y objetiva; no por la Superintendencia de Salud, por carecer de competencia legal al respecto.

En consecuencia, el IPC de la Salud de la Superintendencia carece de valor para justificar o rechazar los reajustes de las Isapre y será absolutamente inocuo al momento de resolverse los recursos de protección de afiliados contra Isapres.

CRECIMIENTO DE RECURSOS CONTRA ALZAS DE PRECIO

Actualmente, cerca de 50.000 afiliados recurren de protección anualmente para evitar el alza del precio base. Este número puede parecer pequeño si se considera el universo de alrededor de 1 millón y medio de afiliados, pero está en permanente crecimiento y la persona que recurre un año, lo va a hacer el siguiente, el subsiguiente y todos los años que sufra reajuste.

Los afiliados prefieren recurrir de protección que ir a la Superintendencia de Salud, porque la Corte, en la inmensa mayoría de los casos, brinda la protección solicitada y deja sin efecto el alza del precio base, a diferencia de la Superintendencia que solamente lo hace en casos muy extremos de cautividad, reduciendo el alza, pero sin dejarla sin efecto, como lo hacen las Cortes.

Los directivos de Isapres se extrañan que recurran de protección personas cuyo reajuste anual implica un mayor gasto de tres o cinco mil pesos adicionales al año. Olvidan que las mismas personas soportaron reajustes de 30 a 100%, con un mayor gasto anual de varias centenas de miles de pesos, cuando no se había masificado la recurrencia a los tribunales. Como el precio mensual inicial de sus planes se triplicó o cuadruplicó, sin que nada hicieran por impedirlo, hoy no están en condiciones de soportar reajuste adicional alguno por pequeño que sea.

Se trata de una conducta de la máxima racionalidad económica porque esos afiliados saben que su Isapre tiene dos vías adicionales para subir el precio mensual: el reajuste de la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas (CAEC) y el reajuste cada tres años del precio de las Garantías Explícitas en Salud (GES), con motivo de la incorporación de nuevas patologías, área en la cual las Isapres han actuado con gran arbitrariedad.

Ahora a mediados de año, viene un nuevo reajuste de las GES (Plan Auge), con motivo de la incorporación de 11 nuevas patologías. Fue un abuso evidente el reajuste anterior de las GES en 2010. No obstante que ese año las Isapres incorporaron 10 nuevas patologías, a las 59 ya cubiertas (16,9% más de cobertura), el reajuste de las GES fluctuó entre 100 y 150%, sobre la base de una proyección de uso. Probablemente este año el aumento de 11 nuevas patologías implicará siderales reajustes a mitad de año, montos que nadie controla, porque incluso los recursos de protección intentados en 2010 no prosperaron.

Entonces, resulta de la máxima racionalidad económica que los afiliados recurran de protección para mantener intangible el precio base de sus planes y así poder resistir los embates de las siderales alzas de las GES, que nadie efectivamente controla.

En todo caso, será forzoso discutir este año en tribunales qué porcentaje del mayor gasto proyectado por las Isapres en 2010 por el aumento de las GES, fue efectivamente gastado en tres años. Si el remanente sin gastar es muy alto, en realidad no se justificaría un alza por la incorporación de las 11 nuevas patologías este 2013.

SOLUCION: SISTEMA DE REAJUSTE SERIO, OBJETIVO E INDEPENDIENTE

El contrato de salud previsional, más que un contrato -que supone igualdad entre los contratantes- es una imposición del contratante poderoso sobre el débil y vulnerable, sobre todo por edad, enfermedad y situación económica. Se trata de una situación de extrema desigualdad que el Estado, en vez de corregir -en cumplimiento de su obligación de promover el Bien Común- ha agravado.

Por ejemplo, las normas sobre libre competencia han quedado al margen en la práctica y la Ley 19.496, sobre Protección de los Derechos de los Consumidores, excluyó los contratos de salud previsional de su ámbito de acción, a pesar de que los afiliados a Isapres son consumidores de acuerdo al concepto de esa ley. Cabe destacar que la Ley 19.496 declara nulas las cláusulas de los contratos en que una parte tiene la facultad unilateral de fijar el precio, como la de las Isapres, de modo que la exclusión de los contratos de esa regulación protectora dejó a los afiliados como a los únicos contratantes de Chile a quienes puede imponérsele el precio mensual, todos los años.

No es extraño, entonces, que cada vez más personas vayan a los tribunales en demanda de protección por alzas de precios, negativas de cobertura, términos abusivos de contratos, etc.

Por cierto, no son la solución ideal los recursos de protección anual para dejar estable el precio base, pero ellos son el mal menor, como en su época, cuando no existía Ley de Divorcio, lo fueron las nulidades de matrimonio por incompetencia del oficial del Registro Civil, las que permitían disolver el vínculo legal e iniciar una nueva vida matrimonial con el amparo de la ley.

Los tribunales no han cejado en su afán de proteger a los afiliados y así la Corte de Apelaciones de Santiago creó una Unidad de Protecciones especializada y dotada de recursos y personal para atender el número creciente de protecciones. No obstante, el anuncio de la Superintendencia de Salud, en marzo de 2012, sobre un IPC de Salud de 2,15%, la Corte siguió acogiendo todos los recursos de los afiliados aunque se ajustaran a ese guarismo, lo cual seguramente seguirá ocurriendo mientras no se cree por ley un indicador serio, objetivo, independiente y construido por una entidad como el INE -no la dicha Superintendencia-, con facultades legales para hacerlo.

En verdad, resulta francamente esquizofrénico que una parte de un contrato deba estar recurriendo religiosamente a los tribunales -todos los años- para impedir abusivos aumentos de precio del proveedor de un bien o servicio. Imagínense ustedes que el arrendador propietario de una casa, el banco, la compañía de seguros, estuvieran facultadas legalmente para reajustar la renta de arrendamiento, los intereses de los créditos y la prima del seguro, una vez al año, y que, para evitar abusos, el arrendatario, el deudor del banco y el asegurado, tuviera todos los años que ir a los tribunales para evitar reajuste abusivos. Eso no sería vida.

Los recursos de protección terminarán solamente cuando el INE cree un indicador serio metodológicamente y obligatorio, no referencial. Este indicador debe tomar en cuenta la realidad del sector, ponderando adecuadamente el aumento de precios en prestadores cerrados y abiertos, de acuerdo al porcentaje de afiliados que se atiende en unos u otros.

Por ejemplo, si en la Clínica Alemana se atendiera el 0,2% de los afiliados, el aumento de precios de ese establecimiento no podría tener una incidencia mayor que ese porcentaje en el IPC de la Salud. Los precios de los prestadores públicos en los cuales mayoritariamente se atienden los afiliados regionales deberían ser ponderados en el IPC de la Salud, dándoles la incidencia del porcentaje de personas que recurren a ellos. A quienes se atienden exclusivamente en prestadores cerrados, solamente podría aplicárseles la variación de precios -si la hubo- de esos prestadores. Deberían ser dejados fuera de la muestra todos los prestadores en integración vertical desembozada o sobre la base de la triangulación. El IPC de Salud no sólo debería considerar aumento de costos, sino descontar aumento de ingresos por nuevas afiliaciones o reajustes de remuneraciones y pensiones.

Finalmente, para aplicar un IPC de este tipo, el precio de todos los planes debería ser fijado en pesos, para evitar dobles reajustes y debería aplicarse no una vez al año, sino trienalmente, para dar un respiro a los afiliados después de más de 30 años de reajustes anuales. Si en el trienio hubiera existido un IPC de Salud negativo en un año, deberá descontarse de los otros dos años. Por cierto, si en el trienio hubiera habido un IPC de Salud negativo, los precios de los planes deberían descender.

[1] En verdad esta “exigencia” llena por completo el gusto de las Isapres y constituye un abuso y gravamen insufrible para los afiliados.

[2] Llama la atención el tono monocorde de las opiniones de los “expertos”, que son personas que, en todo caso, no han “experimentado” o sufrido abusos comunes, como negativas de coberturas, cambio de prestador en medio de un tratamiento, integración vertical triangulada de las Isapres, término unilateral de contratos, migración a Fonasa por imposibilidad financiera de seguir soportando los reajustes anuales, etc.

[3] En realidad, sobre estos tópicos no existe debate alguno y es abismante la uniformidad en los medios de comunicación: ni una sola crítica ni una sola pregunta ni un solo cuestionamiento. Ni siquiera una duda.

[4] Expresión de uso común entre directivos de Isapres y “expertos” para referirse al conjunto de afiliados de una Isapre. Si vamos al Diccionario de la Real Academia Española (22ª Edición, Tomo I, 2001, pp. 466-67), quedamos estupefactos, ya que la única acepción que se aproxima al sentido con que es usada la expresión “cartera”, es la 8ª: “Valores o efectos comerciales de curso legal, que forman parte del activo de un comerciante, banco o sociedad y, por extensión de un particular”. El Diccionario carece de alguna acepción de “cartera” aplicable a personas, calidad que obviamente tienen los afiliados y beneficiarios de Isapres. Sería hora de eliminar el uso de la expresión “cartera” y hablar simplemente de afiliados, cotizantes, usuarios, beneficiarios o, por último, clientes, expresiones todas que se refieren a personas y no a cosas.